慢性肾病患者的戒烟治疗注意事项 2017-07-09 15:07:03

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作者:Manley,Harold J Stack,Nicole M吸烟是一种容易改变的心血管和慢性肾脏疾病(CKD)危险因素戒烟辅助包括尼古丁替代疗法(NRT),安非他酮和伐尼克兰几项报告显示CKD患者使用烟草鼓励产品停止;然而,对于如何成功开出和监测该患者群体的戒烟治疗,医疗保健提供者几乎没有提供这篇文章

本文回顾了NRT,安非他酮和伐尼克兰药代动力学和CKD患者的剂量文献证据,以便戒烟

还回顾了CKD患者目标:提高对慢性肾病患者戒烟治疗的认识目标1解释如何使用尼古丁替代疗法,安非他酮和伐尼克兰作为戒烟治疗方法2描述安非他酮和伐尼克兰3的药代动力学讨论CKD患者的戒烟结果烟草使用是当今美国人的常见做法目前有近4.75亿成人吸烟,这个数字已经从2001年估计的4.62亿增加(疾病控制和预防中心[CDC],2002, 2003a,b)烟草使用有许多后果和灾难健康影响,但它也有大规模的经济影响吸烟导致每年超过400,000可预防的死亡,此外每年损失约1670亿美元的经济成本(疾病预防控制中心,2005年)据疾病预防控制中心说,每个人死亡,那里20名患者也经历了吸烟后的严重疾病(CDC,2002,2003a,b)对于大约4700万吸烟者中的每一个,生产力损失超过1,760美元,医疗支出损失1,623美元(CDC,2005)估计吸烟的年经济成本为7550亿美元的医疗保健支出和920亿美元的生产力损失(疾病预防控制中心,2005年)吸烟与显着的发病率和死亡率相关,并且使个体面临发展多种疾病的风险,包括心血管疾病,癌症,骨质疏松症和呼吸系统疾病,以及怀孕期间的有害影响以及吸烟的青少年的进一步消极后果(Okuyemi,Ahluwalia,&Harris,2000)吸烟大大增加了心血管疾病的风险,例如中风,猝死和心脏病(2001年成人血液胆固醇检测,评估和治疗专家小组),香烟吸烟也与肾脏疾病有关,并增加慢性肾脏病(CKD)的风险和进展(Biesenbach&Zazgornik,1996; Gambaro等,1998;国家肾脏基金会[NKF],2002年,2003a; Orth,2000; Yu,2003)在NKF的肾脏早期评估计划(KEEP)中,近一半的KEEP参与者有吸烟史; 140%为当前吸烟者,313%曾吸烟吸烟当前吸烟者中,236%患有糖尿病,45%患有高血压,46%患有CKD证据(NKF,2003a)CKD估计影响超过11%的美国人口(Coresh等,2005)除肾脏疾病外,CKD患者可能出现合并症,如左心室肥厚,糖尿病,冠心病,贫血和高血压(Brown等,2003; Keith,Nichols, Gullion,Brown,&Smith,2004)CKD第5阶段患者(透析患者)平均有5到6个共病情况,通常需要多达12种不同药物的复杂治疗方案(Manley等,2004; United国家肾脏数据系统[USRDS],2000)随着CKD恶化,上述心血管疾病风险状况的数量和严重程度增加(Anavekar等,2004; NKF,2002; Rahman等,2004)心血管相关住院和死亡率也随之增加肾功能恶化(Go,Cherto w,Fan,McCulloch,&Hsu,2004)一旦患者达到CKD第5阶段,大约50%的死亡与心血管相关(USRDS,2004)自1998年以来,人们越来越意识到并呼吁进行降低心血管死亡率的研究患有CKD的患者(Levey等,1998) 此外,NKF已发布各种临床实践指南,旨在通过肾病,高磷血症,脂质异常,贫血,高血压和心血管疾病的早期发现和医疗管理,减少CKD患者的肾脏疾病和心血管死亡率的进展(NKF, 2001,2002,2003b,c,2004,2005)吸烟是容易改变的心血管和CKD危险因素人们普遍认为戒烟会降低一般人群的心血管死亡率戒烟也可能减少CKD的进展(Chuahiun等,2004; Halami等,2000; Schiffl,Lang,&Fischer,2002)尽管有一些报告表明应该鼓励使用烟草的CKD患者停止吸烟(Brown&Keane,2001; NKF,2002,2003b, 2004年,2005年; St Peter,Schoolwerth,McGowan,&McClellan,2003; Yu,2003),很少向医疗保健提供者提供如何成功预约针对该患者群体的肋骨和监测戒烟治疗鉴于CKD的复杂性及其对药物代谢,分布和消除的影响,一些临床医生可能不习惯或意识到戒烟所规定的药物的细微差别

CKD,本文回顾了美国食品和药物管理局批准的戒烟药物的剂量,药代动力学和副作用

它还回顾了CKD患者戒烟计划/临床结果的文献尼古丁使用是一种成瘾,因此除了药理选择之外,还需要行为或非药物干预许多吸烟者报告戒烟的愿望,无论是继发于健康问题还是经济原因,但戒烟困难突出了习惯性和生理性成瘾(Hymowitz等,1997; Okuyemi等,2000)有效的戒烟计划通常包括患者支持计划并依靠药物来提高成功除了药物治疗之外,还可以使用行为修改来治疗戒烟,例如尼古丁替代疗法(NRTs)安非他酮,或者varenicline行为策略可以包括支持小组,放松技巧和后续电话,以及与患者戒烟提供者定期面对面访问

已经研究了每种行为和药物疗法的有效性,并且据报道没有一种疗法比另一种更好(Bollinger等,2000; Hajak等,1999; Hays等,2001; Herrera等,1995; Hurt等,1997,1998; Setter&Johnson,1998; Shiffman等,2002)患者的偏好通常是什么定义了患者选择的选项尼古丁替代疗法尼古丁在肺部迅速被吸收(Pomerleau&Pomerleau,1998)Onver年龄,吸烟者每吸一支烟吸收1毫克尼古丁;然而,这可能因吸烟者和吸入水平的不同而尼古丁进入肺部和动脉循环尼古丁是一种弱碱,非离子化,在碱性环境中更容易吸收当口服摄入尼古丁时会经历广泛的首过代谢(对于例如,含有口香糖或锭剂)尼古丁主要由肝脏代谢,肾脏排泄取决于尿液的pH值和流量半衰期(t1 / 2)约为2小时主要代谢产物包括可替宁和尼古丁-N-氧化物药代动力学9名健康受试者静脉注射尼古丁(0028 mg / kg)(肾小球滤过率[GFR],84至143 mL / min / 173m2),4名轻度肾功能衰竭患者(GFR,63至73 mL / min / 173m2) ,5例中度肾功能衰竭患者(GFR,18至36 mL / min / 173m2)和6例严重肾功能衰竭患者(GFR,1至10 mL / min / 173m2)报告(Pomerleau&Pomerleau,1998)3例患者在腹膜透析Nic输注开始后0至24小时测量血浆,尿液和腹膜透析液中的otine和可替宁浓度.GFR与总清除率之间存在显着相关性(p Gum和锭剂NRT在给药和剂量可用性方面相似(2mg和4mg)(见表1)它们也可以不经处方获得最常见的副作用包括胃肠道不适,但这些产品通常耐受良好(Molander等,2000) 口香糖和锭剂NRT也可用于针对许多吸烟者的“手到口”常规;口香糖或锭剂为患者提供了一些东西放置在他们通常会放置香烟的地方

这些产品也被证明有助于减少体重增加,这可能是许多吸烟者戒烟的一个问题或潜在的障碍(Eliasson, Taskinen,&Smith,1996; Herrera等,1995; Shiffman等,2002; Thompson&Hunter,1998)NRT吸入器是另一种选择,旨在针对患者的“手到嘴”常规吸入器可用作一个10毫克的药筒,可以提供4毫克的尼古丁

它还为患者提供灵活的剂量,根据他们的尼古丁依赖程度,他们通常每天使用6到16个药筒(Bollinger等,2000; Hjalmarson,Nilsson,Sjostrom,&Wiklund,1997; Okuyemi等,2000)最后的NRT选项是鼻腔喷雾鼻喷雾剂每次喷雾可以使用0.5mg尼古丁患者建议每小时使用1至2剂(Henningfield等,2005)这种配方还提供灵活的剂量和我在尼古丁刺激迅速增加方面,唯一最接近香烟的NRT选项(Hurt等,1998; Okuyemi等,2000; Thompson&Hunter,1998)吸入器和鼻腔喷雾均具有良好的耐受性,并有轻微的副作用,例如咳嗽或鼻刺激,分别是Buproprion美国食品和药物管理局批准的第一种不含尼古丁的药物是安非他酮安非他酮适用于治疗抑郁症,也可作为戒烟的辅助手段(GlaxoSmithKline,2007)

这一选择更侧重于减少患者的渴望,而不是补充对尼古丁的需求,如NRT(Hays等,2001; Hurt等) al,1997)对于愿意戒烟并且没有成功尝试过NRT的患者,不愿使用NRT,并且有可能采取预防措施阻止他们使用其中一种NRT(如心脏病,怀孕)安非他酮在协助患者戒烟方面的声称机制尚不清楚,但可能与抑制去甲肾上腺素能或多巴 - 能量神经元摄取有关(GlaxoSmith-Kline,2007)由此导致的去甲肾上腺素和多巴胺的增加减少尼古丁戒断症状和渴望,安非他酮应该在患者选择“戒烟日”之前1至2周开始,因为活动的开始通常发生在第一周之后开始治疗7周安非他酮治疗后未停止吸烟的患者通常被认为对此治疗无反应(Glaxo-SmithKline,2007)安非他酮使用最常见的副作用是口干和失眠安非他酮会增加癫痫发作的风险每天不应超过300毫克,癫痫发作患者或有癫痫发作风险的患者不应服用安非他酮(GlaxoSmithKline,2007; Henningfield等,2005)安非他酮的药代动力学在口服给药后迅速被吸收;然而,只有一小部分口服药物到达全身循环,完整的安非他酮是广泛的蛋白质结合(84%)

分布容积为19至21 L / kg,中枢神经系统浓度比血浆大10至25倍

浓度(Findlay等,1981; Preskorn和Othmer,1984)Buproprion主要通过CYP2B6同工酶进行广泛的首过代谢(GlaxoSmithKline,2007)有三种活性代谢产物 - 羟基安非他酮,苏氢氢丙酸和红细胞氢丙酸,相对于安非他酮,代谢物的能力,估计分别为50%,20%和20%(Glaxo-SmithKline,2007)肾脏负责87%的安非他酮排泄; 10%通过粪便排泄(GlaxoSmithKline,2007)

长期服用,安非他酮消除半衰期为21小时;代谢物消除半衰期从20到37小时肝病患者的所有半衰期延长(GlaxoSmithKline,2007)在一般人群中,推荐剂量为每日150mg,持续3天,然后每天增加至150mg(GlaxoSmithKline) ,2007; Henningfield等,2005)常见的不良反应包括全身胃肠不适,躁动和失眠(Henningfield等,2005) 建议服用安非他酮的患者在晚上较早服用第二剂,以减少任何相关的失眠

安慰剂及其两种主要代谢物羟基安非他酮和苏氢氢丙酸的药代动力学在8名血液透析(HD)患者中进行单剂量口服研究150 mg盐酸安非他酮持续释放(Worrall,Almond,&Dhillon,2004)安非他酮结果与肾功能正常的个体相似代谢物显示曲线下面积增加,表明积累透析清除羟基安非他酮的可能性不大

表明肾功能衰竭患者代谢物的显着积累由于临床重要性不确定的安非他酮代谢物积累和潜在的相关毒性血浆水平,作者建议接受HD的患者每三天服用150mg安非他酮可能比目前的制造业cturer建议(在肾功能不全患者中)每日150毫克,然后在3天后增加至每日两次进一步调查此剂量建议的安全性和有效性是必要的Varenicline最新的非尼古丁含药物已批准并可用于戒烟是瓦伦尼克林(Chantix(R))Varenicline具有针对烟草依赖性的新作用机制它作为α4β烟碱受体选择性的部分烟碱受体激动剂起作用通过与α4β2受体结合,伐尼克兰诱导两种结果:1)它表示多巴胺的释放由于其在受体上的部分结合而产生类似的增强作用,和2)它通过与尼古丁受体结合而起到物理拮抗剂的作用,可能阻断尼古丁的作用(Foulds,2006; Pfizer,2008)在一周剂量滴定后,Varenicline的剂量为1mg,每日两次,持续12周

建议的剂量滴定为每天一次,每天一次,每次1至3次,05mg,每天两次,第4天至第7天,以及第8天每天两次,每次10mg通过完成治疗(Pfizer,2008)Varenicline应在进食后用一整杯水服用,以尽量减少可能的副作用

治疗时间也可延长至24周,并且已显示增加疗效和戒断率(Gonzales等与伐尼克兰相关的最常见副作用包括恶心,头痛,失眠和异常梦(Pfizer,2008)据报道,恶心主要为轻度至中度(Gonzales等,2006; Jorenby等,2006; Tonstad等)

通过使用推荐剂量滴定可以最小化Varenicline Varenicline的药代动力学在口服给药后3至4小时内达到最大血浆浓度并且通常达到稳定状态在4天内(Pfizer,2008)伐尼克兰的口服给药已经显示不受食物或给药时间的影响(Faessel等,2006)Varenicline表现出极少的新陈代谢,92%的伐尼克兰在尿液中排泄不变并且有一个大约24小时的半衰期(Pfizer,2008)对于患有严重肾功能损害的患者,建议使用伐尼克兰进行剂量调整,其定义为由于伐尼克兰水平增加2倍,肌酐清除率小于30 mL /分钟(辉瑞公司, 2008)建议的剂量调整是将患者从每日05mg滴定至最大剂量05mg每日两次目前,由于肝脏代谢最小,肝脏损害患者不建议调整剂量,不建议根据年龄患者(Pfizer,2008)仍然需要进一步的数据来评估这些特殊人群的安全性和剂量调整的可能性CKD中的停止结果:证据迄今为止,仅通过MEDLINE搜索确定了三项研究,该研究调查了戒烟对保持肾功能的影响(Chuahirun等,2004; Halimi等,2000; Schiffl等,2002)不幸的是,这些试验没有提到是否使用尼古丁或安非他酮治疗来促进戒烟报告了有和没有大量​​白蛋白尿的2型糖尿病患者戒烟对GFR下降的影响(Chuahirun等,2004) ) 所有患者血浆肌酐均正常,开具血管紧张素转换酶抑制剂,并有足够的血压控制非吸烟者和吸烟者患有正常,微量和大量白蛋白尿(n = 157)和一个单独的队列(n = 80) )伴有微量白蛋白尿,随访6个月尿液排泄转化生长因子β-1(UTGF-β1),以TGF-β1测定,通过活化肾小球肌成纤维细胞与肾小球瘢痕形成和纤维性褶皱形成有关

壁上皮细胞(El Nahas,1996; Ng等,1999)UTGF-β1在大量白蛋白尿中增加但在非大量白蛋白尿不吸烟者中没有增加,并且吸烟者的UTGF-β1率高于每个白蛋白尿组中的非吸烟者

在单独的微量白蛋白尿组中,戒烟者的UTGF-beta1变化与非吸烟者没有差异(0093对比-0123 ng / g肌酸/周,P =不显着)但对于不戒烟的吸烟者(0970)则更高非吸烟者(P = 0017)2型糖尿病高风险患者与肾病进展风险较低的患者因进行性脑损伤而进行肾功能损害,如通过增加UTGF-β1引起的,尽管有血压控制,吸烟会加重2型糖尿病患者的肾损伤和ACEI,但其停用微量白蛋白尿的患者可改善继续吸烟引起的进行性肾损伤

第二项试验是45例进展性原发性肾病(肾小球肾炎或肾小管间质性肾炎)和中度肾功能衰竭患者的报告(Schiffl等,2002)All鼓励患者停止吸烟(每天1至2包); 26名患者拒绝改变他们的吸烟习惯(目前吸烟者),16名患者成功停药(戒烟者)在24个月的研究期间,每六个月测量一次碳氧血红蛋白和肌酐清除率研究的主要终点是终末期肾脏需要透析的疾病当前吸烟者和戒烟者在调查前的前24个月内肌酐清除率下降相似与戒烟者或匹配的非吸烟CKD患者相比,继续吸烟的人的下降幅度明显更快

在24个月的研究期间肌酐清除在研究期间,7名患者(6名吸烟者; 1名exsmoker)开始透析治疗作者得出结论,戒烟减缓了肾功能衰竭的进展,但没有逆转因先前吸烟引起的任何肾功能研究人员确定过夜尿样的肌酐清除率(Cockcroft-Gault公式)和蛋白尿(试纸)法国拉桑特地区一般人群的大型观察性试验(n = 28,409)(Halimi等,2000)当前吸烟者的调整肌酐清除率高于前吸烟者和从不吸烟者(1006 + - 136 vs 988 + - 139 mL / min / 173m2,P结论应加大努力,鼓励CKD患者戒烟,以保持肾功能,并可能延迟透析治疗临床医生建议戒烟药物治疗应使用减量剂量的安非他酮和伐尼克兰,并可能使用推荐剂量的NRT美国肾脏病护士协会(ANNA)提供19小时的接触时间ANNA被美国护士认证中心的认证委员会认可为持续护理教育(CNE)的提供者ANNA是一家提供者由加利福尼亚州注册护理委员会批准,提供者编号CEP 00910本CNE文章符合肾病护理认证委员会(NNCC)对认证和重新认证的持续护理教育要求参考文献Anavekar,NS,McMurray,JJV,Velazquez,EJ,Solomon,SD,Kober,L,Rouleau,JL,et al(2004)肾功能不全与心血管结局之间的关系心肌梗死新英格兰医学杂志,351,1285-1295 Biesenbach,G和Zazgornik J(1996)吸烟对需要血液透析的糖尿病患者存活率的影响Diabetes Care,19(6),625-628 Bollinger,CT, Zellweger,JP,Danielsson,T,Van Biljon,X,Robidou,A,&Westin,A(2000)使用口服尼古丁吸入剂减少吸烟:有效性和安全性的双盲,随机临床试验英国医学杂志,321,329-333 Brown,WW,&Keane,WK(2001)Proteinuria and cardiovascular disease American Journal of Kidney Diseases,4,S8-S13 Brown,WW,Peters,RM,Ohmit,SE,Keane,WF,Collins,A,Chen,SC,et al(2003)在社区环境中早期发现肾脏疾病:The肾脏早期评估计划(KEEP)美国肾脏疾病杂志,42,22-35疾病控制和预防中心(CDC)(2002年)年度吸烟归因死亡率,潜在寿命损失年数和经济成本 - 美国,1995年-1999发病率和死亡率每周报告(MMWR),51(14),300-303 2008年7月2日检索,来自wwwcdcgov / mmwr / preview / mmwrhtml / mm5114a2htm疾病控制和预防中心(CDC)(2003a)吸烟归因于发病率 - 美国,2000年发病率和死亡率周报(MMWR),52(1435),842-844 2008年7月2日检索自wwwcdcgov / tobacco / data_statistics / MMWR / 2003 / mmwr5235a4htm疾病控制和预防中心(CDC)( 2003b)当前成人吸烟的流行率和当前流行率的变化t和有一天吸烟 - 美国,1996 - 2001年发病率和死亡率周报(MMWR),52(14),303- 307检索2008年7月2日,来自wwwcdcgov / mmwr / preview / mmwrhtml / mm5214a2htm疾病控制中心和预防(CDC)(2005)年度吸烟归因死亡率,潜在寿命损失年数和生产力损失 - 美国,1997-2001发病率和死亡率每周报告(MMWR),54(25),625-628检索7月2日, 2008年,来自http:// wwwcdcgov / mmwr / preview / mmwrhtml / mm5425a1htm Chuahirun,T,Simoni,J,Hudson,C,Seipel,T,Khanna,A,Harrist,RB,et al(2004)Cigarette smoking exacerbates and its停止改善2型糖尿病的肾损伤American Journal of Medical Science,327(2),57-67 Coresh,J,Byrd-Holt,D,Astor,BC,Briggs,JP,Eggers,PW,Lacher,DA,et al (2005)美国成人的慢性肾病意识,流行和趋势,1999至2000年美国肾脏病学会杂志,16(1),180-188 El Nahas,AM(1996)肾小球硬化症:内在和外在途径肾脏病透析移植,11,773-777 Eliasson,B,Taskinen,MR,&Smith,U(1996)长期使用尼古丁口香糖与高胰岛素血症和胰岛素抵抗相关循环,94,878-881成人高血脂胆固醇检测,评估和治疗专家组(2001年)国家胆固醇教育计划(NCEP)成人高血脂胆固醇检测,评估和治疗专家组第三次报告执行摘要(成人)治疗小组III)美国医学会杂志,285(19),2486-2497 Faessel,HM,Smith,BJ,Gibbs,MA,Gobey,JS,Clark,DJ,&Burstein,AH(2006)单剂量药代动力学伐尼克林,一种选择性烟碱受体部分激动剂,在健康吸烟者和非吸烟者中的应用Journal of Clinical Pharmacology 46(9),991-998 Findlay,JW,Van Wyck Fleet,J,Smith,PG,Butz,RF,Hinton,ML,Blum ,MR,等(1981)安非他酮的药代动力学,一种新型的抗蜕皮口服给予健康受试者的欧洲药剂欧洲临床药理学杂志,21,127-135 Foulds,J(2006)用于部分激动剂治疗尼古丁依赖的神经生物学基础:Varenicline International Journal of Clinical Practice,60(5),571 -576 Gambaro,G,Verlato,F,Budakovic,A,Casara,D,Saladini,G,Del Prete,D,et al(1998)慢性吸烟者的肾功能损害Journal of the American Society of Nephrology,9,562- 567 GlaxoSmithKline(2007)处方信息:Zyban(R)口服缓释片2008年7月2日检索自http:// usgskcom / products / assets / us_zybanpdf Go,AS,Chertow,GM,Fan,D,McCulloch,CE ,&Hsu,CY(2004)慢性肾病和死亡,心血管事件和住院治疗的风险New England Journal of Medicine,351,1296-1305 Gonzales,D,Rennard,SI,Nides,M,Oncken,C,Azoulay ,S,Billing,CB,et al(2006)Varenicline,alpha4-beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial nist,vs缓释安非他酮和安慰剂用于戒烟:随机对照试验Journal of the American Medical Association,296(1),47-55 Hajek,P,West,R,Foulds,J,Nilsson,F,Burrows, S,&Meadow,A(1999)尼古丁polacrilex的随机对照试验,透皮贴剂,鼻喷雾剂和吸入器Archives of Internal Medicine,159,2033-2038 Halimi,JM,Giraudeau,B,Vol,S,Caces, E,Nivet,H,Lebranchu,Y,et al (2000)当前吸烟和戒烟对一般人群肾功能和蛋白尿的影响Kidney International,58(3),1285-1292 Hays,JT,Hurt,RD,Rigotti,NA,Niaura,R,Gonzales,D, &Durcan,MJ(2001)持续释放安非他酮用于戒烟后药物复发预防Annals of Internal Medicine,35,423-433 Henningfield,JE,Fant,RV,Buchhalter,AR,&Stitzer,ML(2005)尼古丁药物疗法依赖CA - A Cancer Journal for Clinicians,55(5),281-299 Herrera,N,Franco,R,Herrera,L,Partidas,A,Rolando,R,&Fagerstrom,KO(1995)Nicotine gum,2mg and 4mg ,对于尼古丁依赖:在行为矫正支持计划中的双盲安慰剂对照试验,胸部,108(2),447-451 Hjalmarson,A,Nilsson,F,Sjostrom,L,&Wiklund,O(1997)尼古丁吸入器在戒烟中Archives of Internal Medicine,157,1721-1728 Hurt,RD,Dale,LC,Croghan,GA,Croghan,IT,Gomez-Dahl,LC,&Offord,KP(1 998)用于戒烟的尼古丁鼻喷雾剂:使用方式,副作用,戒断症状缓解和可替宁水平Mayo Clinical Proceedings,73,118-112 Hurt,RD,Sachs,DP,Glover,ED,Offord,KP,Johnston, JA,Dale,LC,et al(1997)缓释安非他酮和安慰剂对戒烟的比较新英格兰医学杂志,337(17),1195-1202 Hymowitz,N,Cummings,KM,Hyland,A,Lynn ,WR,Pechacek,TF和Hartwell,TD(1997)一群成年吸烟者戒烟的预测因子随访五年Tobacco Control,6(Suppl 2),S57-S62 Jorenby,DE,Hays,JT,Rigotti, NA,Azoulay,S,Watsky,EJ,Williams,KE,et al(2006)varenicline,一种α4β2烟碱型乙酰胆碱受体部分激动剂与安慰剂或缓释安非他酮用于戒烟的疗效:一项随机对照试验美国医学杂志Association,296(1),56-63 Keith,DS,Nichols,GA,Gullion,CM,Brown,J,&Smith,DH(2004)Longitudinal foll在一家大型管理式医疗机构中,慢性肾病患者的流行和结果,Archives of Internal Medicine,164,659-663 Levey,AS,Beto,JA,Coronado,BE,Eknoyan,G,Foley,RN,Kasiske, BL ,,等(1998)控制慢性肾病的心血管疾病流行:我们知道什么

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